Aktuality

Alergia, Alergická nádcha a astma – pandémia 21 storočia. Posledné novinky z roku 2011

MUDr. Boris Hruškovič, IMUNO-ALERGO sro. Bratislava

Pre každé ochorenie existuje príčina vzniku. Úlohou vedcov je na ňu prísť a poskytnúť riešenia vedúce k uzdraveniu alebo k preventívnym opatreniam ktoré zabránenia jej vzniku (tzv. primárna prevencia) Klasickým príkladom sú infekčné ochorenia, kde odhalenie pôvodcu viedlo k vývoju účinnej vakcíny. Jej podanie vybudí imunitný systém k účinnej obrane voči škodcovi a zabráni vzniku vážneho ochorenia. Škodca je vypudený z prostredia človeka a ochorenie už nevzniká (napríklad detská obrna).

Ako je to však v prípade alergických ochorení – senná nádcha, zápal prínosových dutín, astma, potravinové alergie, alergický zápal žalúdka a čreva, alergia na lieky, ekzém, žihľavka, opuchové stavy a anafylaktický šok. Alergia sa dnes považuje za epidemické, civilizačné ochorenie, postihujúce veľkú časť populácie na celom svete. Epidemické preto lebo pred približne 150 rokmi trpel na toto ochorenie každý desiaty, dnes je to každý tretí či štvrtý (významné rozdiely v krajinách) a trend je stále na vzraste. Napríklad v Českej Republike za uplynulých 15 rokov prevalenia alergie dosiahla z pôvodných 16,9% nad 31,2% v populácií detí a adolescentov do 17 rokov. Rovnako u astmy stúpla z 3,8 na 8,2% a alergickej nádchy u 5,7 na 18,2% (Špičák V).

150 rokov je z pohľadu ľudskej civilizácie veľmi krátka doba, na to aby sa významne zmenila genetická výbava – aký škodca sa teda objavil ?

Posledných 10 rokov vedci poukazujú na to, že príčina je v našom okolí, v našom spôsobe života. Veľké štúdie na tisíckach detí (PARSIFAL,GABRIELA) ktoré dokazujú že „farmársky“ spôsob života (t.z. bezprostredný, denný kontakt s dobytkom) je významným ochranným faktorom pre vznik alergie. V tomto prostredí sa totiž vyskytuje vysoká koncentrácia baktérií ktoré pozitívne vplývajú na vývoj imunitného systému do 1 roka dieťaťa. Je už dávnejšie známe že „nežijeme samy“. Na našej koži a slizniciach spolu s nami žije taký istý počet baktérií aký je počet buniek z ktorého sa skladá naše telo. Žijeme spolu v „dynamickej rovnováhe „ ktorá keď je príliš narušená môže vzniknúť ochorenie. Zaujímavé je i 13 ročné sledovanie výskytu astmy u žien a mužov žijúcich na farmách v USA, kde došlo po týchto rokoch k zvýšeniu výskytu astmy u žien, nie však mužov. Autori sa domnievajú že dôvodom je zmena návykov k akým patrí i upratovanie a zvýšené používanie čistiacich prostriedkov v domácnostiach (Motika CA).

Do rovnakého koša patrí príliš časté užívanie antibiotík k tomu vedie. Čím viac antibiotík počas prvých 6 rokov dieťa využíva tým má vyššie riziko vzniku alergie. Rozdiel v osídlení dýchacích a zažívacích ciest „protektívnymi“ baktériami sa ukazuje i u detí ktoré sa rodia prirodzenou cestou oproti tým ktoré sa rodia prostredníctvom sekcie. U tých druhých nedochádza ku kontaminácií baktériami ako je v prípade prechodu pôrodnými cestami (van Niemwegen FA).

Existujú rozdiely pri výskyte alergie medzi majetnými aj nemajetnými (štúdie z Afriky), kde sa zistilo že niektoré typy parazitov chránia organizmus pred vznikom alergie. Chudoba alebo bohatstvo samo o sebe nie je nezávislým rizikiovým faktorom ako ukazujú štúdie ktoré dokazujú že matky, ktoré prekonávali stres z dôvodu chudoby počas ich detstva. Ten potom zvyšoval riziko vzniku astmy u ich vlastných potomkov. Chudoba má asi dlho pôsobiaci efekt na vznik astmy (Sternthal MJ)

Na druhej strane obezita – „výsada“ bohatých krajín významnou mierou ovplyvňuje vznik alergie. Napríklad obezita detí významnou mierou zvyšuje riziko vzniku astmy v dospelosti.

Dlho sa sleduje negatívny vplyv exhalátov na imunitný systém. Zistilo sa že okrem to že priamo narušuje súdržnosť slizníc (slizničný epitel) a tým umožňuje rýchly prechod alergénu do organizmu, negatívne vplýva aj na regulačné lymfocyty (tzv. rozhodujúci politici imunitného systému), ktoré sú dnes považované za jedny z kľúčových buniek pri vzniku alergie. Preto ľudia žijúci v blízkosti diaľnic a veľkých križovatiek (do 300 m) či letísk trpia omnoho viac na alergické ochorenia. Exhaláty tiež poškodzujú bielkoviny v rastlinách – v peli, ovocí, zelenine a tie sa stávajú agresívnymi alergénmi.

Posledne sa ukazuje, že mať doma psa, na dvore nestačí, je ochranný faktor pre novonarodené dieťa. A čím viac psov v domácnosti, tým lepšie. Kritickým časom je hlave prvý rok. Toto však neplatí u detí u ktorých už začína vznikať alergia, čo sa už dá zistiť pri narodení alebo v prvých týždňoch života. Informácia o ochrannom vplyve psov je zatiaľ bez záruky, na jednoznačné odporúčania si však treba počkať. Typickým príkladom zlyhania takýchto odporúčaní sú diétne odporúčania pre kojencov, kde sa po 20 tých rokoch dodržiavania smerníc (napríklad múčne jedlá až po 6 tom mesiaci) zistilo, že nemá žiaden význam vynechávať z jedálnička dieťaťa čokoľvek, dokonca to môže skôr zvyšovať riziko vzniku alergie. I vedci sa mýlia.

Naskytuje sa úvaha, že za explozívny vznik alergických ochorení posledných 100 rokov, môžu vlastne výdobytky našej civilizácie, inými slovami je to „daň za blahobyt“. To že sme sa príliš rýchlo vzdialili „prírode“, teda tisícročia vedenému spôsobu života, v harmónií so svojim okolím, poznajúc kedy dozrie obilie, kedy sa otelí krava a prečo dáva málo mlieka. Alergia bola vtedy ochorením len šľachty.

ALERGICKÁ NÁDCHA

V prvom rade treba pochopiť, hlavne u laickej verejnosti ako aj u prvolíniových lekárov že alergická nádcha je dnes považovaná za pred stupeň astmy a teda u takýchto pacientov treba zvážiť presnejšiu diagnostiku astmy. K tomu slúžia citlivejšie vyšetrenia – napríklad bronchiálnej hyperreaktivity a koncentrácie vydychovaného oxidu dusnatého ( FeNO). K tomuto nabáda i najnovšia iniciatíva ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma) (Bousquet J). V druhom rade stojí otázka či vieme nárastu tohto ochorenia predchádzať – tzv primárna prevencia. Zatiaľ žiadne jednoznačné výsledky neboli dosiahnuté i keď hore uvedené naznačuje cestu kade sa asi budeme uberať. Jednoznačne však platí že dojčenie patrí k ochranným faktorom, pričom medzi 4-6 mesiacom treba začať s prikrmovaním bez akejkoľvek selekcie potravín, i keď vhodným sa zdá, keď prevaha potravín je z danej zemepisnej šírky a dĺžky ako sa dieťa narodilo. Eliminácia i pasívneho fajčenia patrí tiež k primárnej prevencií. Podstatne dôležitejšia, a o to viac dokázaná, je sekundárna prevencia, kde sa snažíme o maximálnu elimináciu alergénu z prostredia na ktoré už vznikla senzibilizácia a vzniká alergické ochorenie. Odstrániť mačku alebo plesne z bytu či domu majú veľký vplyv na ďalší priebeh ochorenia. V prípade peľovej sezóny sú postupy dostatočne známe avšak pacientmi málo dodržiavané. Je vhodné sledovať aktuálne peľové spravodajstvo a v období maximálnej koncentrácie peľu, ak je to možné, zmeniť zemepisnú výšku (ísť napríklad do vyšších hôr) alebo šírku (k moru alebo do púštnych krajín). Ak to nie je možné na toto obdobie zvyšujeme dávky liekov, hlavne antihistaminík.

ASTMA

Posledné roky viedli k novým objavom čo sa týka patofyziológie a genetike astmy, vplyvu životného prostredia na astmu, vzťah medzi obezitou a astmou a novým prístupom v manažmente astmy.

Do popredia sa dostávajú „nové odpovede na staré otázky“, ako napríklad či nie je nutné revidovať doterajšie liečebné prístupy, hlavne s lepšie poznanými účinkami nových liekov ako je omalizumab (Xolaire) a tiotropium (Spiriva) (Szefler,2011) . A otázky kedy v liečbe „po schodoch hore“ a „kedy dole“ alebo dokonca kedy liečbu úplne vysadiť, zostávajú stále otvorené tak ako ostáva stále otvorená aj jednoznačná bezpečnosť dlhopôsobiacich beta agonistov (LABA) (Chowdhury BA). Celá situácia okolo bezpečnosti LABA viedla k nutnosti vykonania 5 tich prebiehajúcich veľkých multicentrických, randomizovaných a dvojito zaslepených štúdií u dospelých aj detí, ktoré iniciovala americká FDA. Celá situácia je zložitejšia tým že sa čim ďalej tým viac sa ukazuje že je vhodnejší bude prístup k liečbe cez prizmu tzv. „fenotypov astmy“. Je už skoro jasné, že neexistuje jedno ochorenia – astma, ale ide o minimálne 6 odlišných typov astiem, pričom sa líšia ich patofyziológia, prirodzený priebeh ba i spôsob liečby. Toto nové členenie je dôsledkom nových štatistických prístupov vo veľkých klinických štúdiách (Fitzpatric AM). Dokonca cesta ide ešte ďalej, kde je astma považovaná skôr sa syndróm ako samostatnú chorobnú jednotku, popisovanú ako tzv edozóm – teda na podklade jednotného patofyziologického machanizmu, kde typickým príkladom je „ aspirínová astma „ resp. „aspirínom exacerbované respiračné ochorenia“ (AERD), bývalá Smaterova trias (Lotvall J).

Záujem vzbudzujú hlavne tí astmatici ktorí nie sú v dostatočnej miere citlivý na konvenčnú liečbu inhalačnými kortikoidmi, tzv. zlatým štandardom v terapii. V patofyzilogií ochorenia sa ukazujú mechanizmy ktoré nie sú závislé na tzv. T-pomocnom lymfocyte typu 2 – riadiaci alergickú reakciu, čo vysvetľuje i neúčinnosť inhalačných kortikoidov u určitého percenta astmatikov. Zistilo sa že u týchto pacientov dochádza k rozrušeniu tesných väzieb medzi epiteliálnymi bunkami sliznice dýchacích ciest (thigt junction). Tieto epiteliálne bunky sú významnejšie citlivejšie na pôsobenie cigaretového dymu (Xiao C). K Remodelácií nižších vrstiev dýchacích ciest, teda rozšírenie vrstvy hladkého svalstva bronchov, spôsobujúce zvyšenú hypereativitu na rôzne stimuly a neskôr aj k ich zúženie, vedie zvýšená produkcia cytokínov z pomocných lymfocytov typu 17. Tieto stimulujú bunky hladkého svalstva k migrácií do rizikových častí (Chang Y).

Ďalším faktorom vplývajúcim na vznik astmu, ktorý nie je závislý na alergickej reakcií je diéta s vysokým obsahom živočíšnych tukov, ktorá zvyšuje neutrofilný zápal v dýchacích cestách. Toto by vysvetľovalo i neúčinnosť inhalačných kortikoidov u obéznych. Informácie o vzťahu medzi obezitou a astmou idú ešte ďalej – existuje vzťah medzi obezitou matky vo včasnom období tehotenstva a zvýšeným rizikom včasného vzniku astmy u dieťaťa (Lowe A). Takéto deti majú zvýšenú spotrebu bronchodilatancií a orálnych kortikoidov oproti chudým detským astmatikom. Aktívne chudnutie je u takýchto detí prvým stupňom liečebného zásahu, čo ukazuje i zlepšenie symptómov astmy po zmenšujúcej operácií žalúdka (Dixon AE). Väčšina autorov sa zhoduje s tým že obezita je „prozápalový stav“ zvyšujúci riziko vzniku ako aj priebehu astmy.

K rizikovým faktorom vonkajšieho prostredia zvyšujúcim riziko vzniku astmy a zhoršujúcim jej priebeh je psychosocialny stress, považovaný a za „socialny polutant“. Stres u matky a otca, včítane depresie, podmieňuje zvýšenú hospitalizáciu pre zhoršenie astmy ako aj novo diagnostikovanie astmy u ich detí vo veku od 1 do 3 rokov (Lange NE).

V diagnostike pretrváva snaha o nájdenie ideálneho laboratórneho biomarkera pre astmu. Je to taký, ktorý je minimálne invazívny, reprodukovateľný a ľahko merateľný (Tylor DR). Meranie vydychovaného NO (oxidu dusnatého) je takým markerom, bohužiaľ však len u typickej „alergickej astmy“, jej význam spočíva hlavne v určení senzitivity na inhalačné kortikoidy. V prípade normálneho NO u neliečeného astmatika nie je rozumné ich podávanie. Dnes je toto vyšetrenie široko dostupné v ambulantnej praxi, taktiež aj na Slovensku. Ďalším markerom prebiehajúceho „astmatického zápalu“, ktorý má silný potenciál sa dostať do ambulantnej praxe, je meranie leukotriénu E-4 v moči. Dajú sa prostredníctvom neho určiť tie deti s astmou, ktoré sú vystavené cigaretovému dymu, ktorý je významným rizikovým faktorom exacerbácie astmy(Rabinovitch N). Potvrdzuje sa však i štatisticky stará známa pravda že prítomnosť ekzému a alergickej nádchy je prognostickým rizikovým faktorom pre vznik astmy v strednom veku.

Odborné špičky sa dnes zhodujú že s v pochopení alergie a astmy možno niekde na pol ceste kde staré známe pravdy prestávajú platiť a nové sa ešte len črtajú.